Rabu, 22 April 2009
Asuhan Keperawatan Sistem Integumen
1.ANATOMI DAN PHYSIOLOGIE KULIT..
2.PENGKAJIAN KULIT
3.ISTILAH-ISTILAH YANG DIGUNAKAN PD DERMATOLOGIS.
4.DIAGNOSTIK DERMATOLOGIS.
5 PENATLAKSANAAN DAN KEPERAWATAN GANGGUAN PENYAKIT KULIT.
AD.1.ANATOMI KULIT.
KULIT merupakan organ yang paling luaar dan yang paling besar membungkus dan melindungi tubuh dari perbagai pengaruh luar maupun dalam.
Kulit tersusun 3 lapisan ;
A. EPIDERMIS.
B. DERMIS.
C. SUBCUTANE.
(HYPODEMIS).
A.EPIDERMIS.
Merupakan lapisan sel epitel berlapis membentuk keratin (bahan utama dari epidermis) kuku dan rambut ,agar sel-sel dibawahnya ,mencegah dan melindungi dari bahaya dehydrasi.
– Tebalnya di kulit biasa 0, 3 mm.
– Ditelapak tangan dan kaki tebalnya 1.5 mm.
– Waktu yang diperlukan dari lapisan yang paling bawah menjadi paling luar 30 hari.
Lapisan-lapisaannya :
1. Stratum corneum ,selnya sudah mati dan mengandung zat keratin.
2. Stratum lucidum ,butir-butir selnya jernih,tanfa inti dan protoplasma
Berubah menjadi protein.
3. Stratum Granulosum, selnya gepeng,berinti dan protoplasma berbutir
Besar.
4. Stratum Spinosum, sel bentuk dan besarnya berbeda karena proses
Mitosis.
5. Stratum basale,(sel germinativum ) cel ini terdapat paling dasar dari lapisan epidermis
– sel pembentuk melanin (melanosit) merupakan sel-sel berwarna muda mengandung pigmen-pigmen melanosom.
B. DERMIS ( CORIUM )
Bagian bawah dari epidermis yang keadaannya lebih tebal dan dilengkapi dengan pembuluh darah,pembuluh limpe,dan urat syaraf
Lapisan dermis (corium) ini terdiri dari 2 lapisan yaitu :
1. Pars Papilaris (Stratum Papilar), bagian atas yang berisi ujung saraf dan pembuluh darah dan pembuluh getah bening.
2. Pars Retikularis (Stratum Retikularis), bagian bawah yang terdiri dari serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, serabut elastin dan serabut retikulin
Serabut kolagen memberikan kekuatan pada kulit, serabut elsatis memberikan kelenturan pada kulit, serabut retikulin di sekitar kelenjar dan rambut memberikan kekuatan pada alat-alat tersebut.
C.SUBCUTAN
Subcutan terdiri dari kumpulan-kumpulan sel lemak yang dinamakan Adiposa yang tebalnya tidak sama pada tiap-tiap tempat atau juga pada laki-laki maupun perempuan. Guna lapisan adipose adalah sebagai bantalan terhadap tekanan pada trauma mekanis yang menimpa pada kulit, isolator panas (untuk mempertahankan suhu), penimbunan cadangan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.
Dilapisan ini juga ujung-ujung syaraf tepi,pembuluh darah dan pembuluh
Getah bening.
Pembuluh darah dan syaraf.
Pembuluh darah kulit terdiri dari 2 bagian :
1. Anyaman pembuluh nadi kulit luar yang terdapat antara stratum papilaris dan stratum reticularis.
2. Anyaman pembuluh nadi kulit dalam. Yang terdapat anatara corneum dan subcutis
Pembuluh- pembuluh darah ini diperkirakan mensuplay 1/3 kebutuhan
Darah pada kulit.
Peeredaran darah pada kulit banyak /sedikitnya dipengaruhi oleh vasodilatasi dan vasokontraiksi akibat :
– Rangsangan dingin, panas,nyeri ,emosi,
– Vasodilatasi maka aliran darah ke permukaan kulit menjadi
meningkat sehingga konduksi panas akan terjadi.
– Pembuluh darah berkontriksi akan menurunkan aliran darah ke
Permukaan kulit dalam upaya mempertahankan panas tubuh.
Persyarafan pada kulit.
Syaraf spinal yang menuju ke permukaan tubuh terdiri dari syaraf
sensorik dan syaraf motorik.
– Syaraf sensorik menerima rangsangan dari berbagai aksi yang datang dari luar terdapat di bagian epidermis.
– Syaraf motorik , berguna untuk mengerakkan alat-alat yang terdapat pada kulit .
– Sympatis dan para sympahatis.
Perlengkapan kulit.
1.Rambut (pilli).
Terdapat di seluruh bagian tubuh,tettapi sebaagian besar adalah rambut halus yang tidak berwarna disebut ( Rambut Vellus ),rambut terminal kasaar dan dapat dilihat.
Kulit tertanam di kulit kepala alis dan bulu mata.pada masa pubertas rambut ini akan menggantikan posisi rambut Vellus,di area ketiak,dan pubis dan bagian wajah tertentu laki-laki sebagai bagian dari karakteristik
Seksual sekunder laki-laki.
Bagian rambut :
1.Batang rambut yang keluar dari permukaan kulit
2.Polikel Rambut terlihat dibagian epidermis dan tertaanam dalam dermis.
3.Bulbus pilli bagian bawah keadaannya membengkak dan dilengkapi oleh jaringan ikat,pembuluh darah dan syaraf disebut ( papilla dermal)
yang memberikan rasa dan nutrisi pada rambut.
Lapisan rambut :
1.Paling luar dibungkus oleh Kutikula rambut
2.Kortek. lapisan tengah merupakan bagian utama dari rambut karena mengandung pigmen yg menentukan warna rambut.
3.Medulla bagian aksis sentral,yang terdalam.
Rambut dilengkapi oleh :
1.Kelenjar Keringat ( kelenjar sudorifera) terdiri 2 jenis yaitu :
a.Kelenjar ekrine (tidak berhubungan dengan folikel rambut).terdapat ditelapak tangan dan kaki gunanya evaporasi suhu tubuh ( pendinginan).
b.Kelenjar apokrine,terdapat di ketiak dan genital,memiliki ductus
yang membuka ke bagian polikel rambut ,mulai berfungsi masa fubertas. Sesungguhnya tidak berbau.
Keringat berbau apabila bereaksi dengan bakteri.
c.Kelenjar serumenosa yang ada pada liang telinga mengahsilkan
serumen (getah telinga).
d.Kelenjar mamae yang termodifikasi menjadi spesialisasi
menjadi kelenjar yang menghasilkan air susu.
e.Kelenjar sebacea.suatu kelenjar yang dialirkan ke polikel
rambut yg memiliki aktifitas bactericide.dan pelembut kulit.
f.Musculus erector piilli,pita tipis otot polos yang berhubungan de
ngan folikel rambut.
Fungsi kulit :
1. Perlindungan terhdap invasi bakteri dan perlindungan dari benda asing lainnya
– stratus corneum (barier paling efektif thdp bbagai factor lingkungan.
– Mencegah penetrasi zat-zat dari luar yang berbahaya.
– Menjaga keseimbangan cairan.
– Barier transfortasi (dermis) yang diterima oleh epidermis yang avasculer.
2. Sensibilitas.
– fungsi reseptor nyeri suhu, dan tekanan berat.
3. Keseimbangan cairan ( stratum corneum memiliki kemampuan
menyerap air dan berusaha mempertahankan elektrolit tubuh.dari
kehilangan cairan yang berlebihan akibat kerusakan kulit (Pada
luka bakar)
– Fungsi impermeable terhadap air.Sejumlah air akan hilang akibat
evaporasi terus menerus dari permukaan kulit,600 ml/hari disebut
insisible water loss.
4. Pengaturan suhu.Menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makan yang memproduksi energi.
– Panas akan hilang lewat : a Pemindahan (radiasi ) ke molekul benda lain yg suhunya lebih rendah
b.Konduksi pemindahan panas dari tubuh ke benda lain yang lebih
dingin C.Konveksi, pergerakan molekul udara hangat meninggalkan
tubuh.d.Evaporasi e.Pengeluaran keringat.
5. Produksi Vitamin, Kulit yg terpajan sinar ultraviolet dapat merubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis Vitamin D.(kalsiferol)
Mencegah penyakit richetsia menyebabkan deformitas Tulang.
6. fungsi respon immune,sel-sel dermal ( sel langerhand ) interleukin 1 yang menghasilkan keratinosit dan limphosit T merupakan komponen penting dalam system immune.
Pengkajian Kulit.
1.Riwayat kesehatan.tanyakan tentang :
– Riwayat allergi kulit dari ( makanan ,obat atau zat kimia,
– masalah pada kulit riwayat kanker.
– Nama-nama kosmetik,sabun ,sampo yang dipakai apakah ada masalah
kulit setelah memakai produk tsb.
2.Riwayat kesehatan tanyakan tentang :
Riwayat pasien yang relevan dengan kelainan kulit
– Kapan anda pertama kali nya mengetahui masalah kulit.
– Apakah masalah tersebut pernah terjadi sebelumnya.
– Apakah ada gejala yang lain.
– Dimana lokasi tempat yang pertama kali terkena
– Bgaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika muncul untuk pertaama kalinya.
– Apakah terdapat rasa gatal ,terbakar,kesemutan atau seperti ada yang merayap.
– Apakah ada gangguan kemampuan untuk merasa.
– Apakah masalah tersebut menjadi bertaambah parah pada musim tertentu
– Apakah anda memiliki riwayat hay fever,asthma,biduran,eczema,atau allergie.
– Apakah ada diantara keluarga ada yang mengalami masalah kulit.
– Apakah erupsi kulit tersebut muncul sesudah makan makanan tetentu.
– Apakah anda mengkonsumsi minuman alcohol.
– Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan terjadinya ruam/lesi.
– Obat-obat apa yang anda gunakan (krim,salep,lotion) utk mengobati
Kelainan kulit tersebut, yang dapat dibeli di toko obat bebas.
– Jenis produk kosmetik apa untuk perawatan kulit yang anda gunakan
– Apkakah pada lingkungan di sekitar anda terdapat factor-faktor,(tanaman,hewan,zat-zat kimia,infektie)
– Apakah ada sesuatu mengenai kulit yang menimbulkan ruam.
Pemeriksaan pisik.
Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan
Perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan penyakit
Pada organ lain :
– Infektie dan palpasi merupakan prosedur utama yang digunakan dlm memeriksa kulit menggunakan :
– Penlight untuk menyinari lesi.
– Pakaian dapat dilepaskan seluruhnya dan diselimuti dengan benar.
– Proteksi diri Sarung tangan harus dipakai ketika melakukan pemeriksaan kulit.
Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :
– Warna,suhu, kelembaban, kekeringan ,tekstur kulit (kasar atau halus)
– Lesi,vaskularisasi.
– Kondisi rambut serta kuku.
– Turgor kulit,edema.
– Warna kulit dikaji dengan mengamati warna gading,cokelat
– Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya.
– Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam,sengatan matahari dan inflamsi akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.
– Kurangnya vascularisasi kulit ,terlihat jelas pada daerah conyunctiva.
Kebiru-biruan pada siaanosis menunjukan hypoksia seluler dan mudah terlihat pada ektermitas,dasar kuku bibir serta membrand mucosa
– Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar
bilirubin serum.
Mengkaji pasien dengan kulit gelap.
1. Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan :
– oleh transsmisi genetic,warna cerah,sedang, dan gelap.
Pada kulit yang gelap melanin lebih besar dan jumlahnya lebih banyak dibandingkan pada kulit yang cerah.
– Kulit yang gelap dan sehat memiliki dasar kemerahan (undertone)
Misalnya : mucosa bibir,lidah,bibir dan kuku keadaan normal berwaarna merah muda.
2. Ruam pada kasus-kasus pruritus (gatal-gatal) harus menunjukkan
bagian tubuh yg .gatal.
3. Mendeteksi sianosis,(keadaan Syok) pada pasien yang berkulit gelap kulit akan berwarna kelabu,tempat yang harus diperhatikan ,mulut, bibir dan daerah tulang pipi,dan daun telinga.
– Kulit yang kering dan dingin – respirasi yang cepat dan dangkal
– Denyut nadi cepat – bintik-2 darah halus pada
Conyuntiva.
4.Perubahan warna.
– Hypopigmentasi ( Berkurangnya warna kulit), karena penghancuran
melanosit
– Hyperpygmentasi ( peningkatan wrna kulit) bisa setelah terjadi sesuat
Penyakit atau cedera pada kulit.
5.Mengkaji lesi kulit.
Lesi kulit merupakan karakteristik yang paling menonjol pada kelainan
Dermatologic.memiliki ukuran dan bentuk yang beragam.
Lesi primer merupakan inisial dan karekteristik penyakit itu sendiri.
Lesi secunder oleh karena sebab-sebab ekternal (garukan dan trauma
Atau perubahan akibat kesembuhan luka)
. Macula ,diameter kurang 1cm tepi sircumskripta)
. Bercak (patch), lebih drpd 1cm,tepi irregular.
. Papula,diameter kurang 0.5 cm.,masa yg menonjol teraba dan padat.
Tepi sircumskripta.
. Nodul, 0.5- 2cm masa yang menonjol,teraba dan padat.
. Tumor,diameter lebih dari 1-2 cm. tdk selalu memiliki tepi yg tajam.
. Vesicel,.diameter kurang 0.5 cm.dan bulla lebih 0.5, masa srcumskrif
ta,menonjol dan teraba yangn mengandung cairan serosa.
. Bintul,masa yang menonjol dengan batas yang tidak jelas,tidak tratur
oleh perpindahan cairan serosa kedalam dermis.
. Pustulla, vesicle yang berisi cairan nanah (Pus).
. Kista, masa semi padat atau berisi cairan yang berkpsul.
. Erosi, hilangnya lapisan epidermis yang superfisial.
. Ulkus, kehilangan kulit meluas melampaui lapisan epidermis.
. Fisura,retak-retakan pada linear pada kuli.
. Skuama,(sisik) akibat deskuamasi epithel yang mati.
. Krusta,(kerak) residu serum darah dan pus yang mongering pada
permukaan kulit.
. Parut (sikatrik) bekas pada kulit yang tertinggal sesudah luka/lesi
mengalami kesembuhan.
. Keloid jaringan sikatrik yang mengalami hyperthropi.
. Likenifikasi kulit yang menebal dan menjadi kasar.
Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengn Penggaris dan perkembangannya kita monitor terus.
Setelah distribusi lesi ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh
Dan dijelaskan secara rinci :
– Bagaimana warna lesi tersebut ?
– Apakah terdapat kemerahan ,panas,nyeri,atau pembengkakan.
– Berapa luas daerah kulit yang terkena?
– Lokasinya dimana ?
– Apakah erupsi tersebut bebentuk macula,papula skuamosa ?,
– Bagaimana distribusi lesi tersebut simetris / tidak ?
Mengkaaji vaskularisasi dan hydrasi
Perubahan vascular pada kulit harus dilakukan,pengamatan mencakup :
– Lokasi – Distribusi – warna
– Warna – Ukuran – adanya pulsasi.
Perubahaan vascular yang lazim ditemukan adalah :
– Petechiae – Ekhimosis – Telengiektasis( venus
– angioma star) kebiru-biruan mirif
sarang laba-laba ,btang
dilatasi supervisial pem
buluh darah vena/arteri
Mengkaji kuku dan rambut.
a.Kuku,
– Paronokia,inflamasi pada kulit sekitar kuku,disertai nyeri tekan,dan
erythema.
– Clubbing finger, jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi 180 derajat.
– Pelunakan pada pangkal kuku(seperti spons apabila dipalpasi).
b.Rambut. Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi.
– Penerangan ruangan harus cukup baik .
– Memakai sarung tangan.
Yang mencatat tentang :
– warna,tekstur dan distribusinya.
b.1.Warna dan tekstur.
– Warna bisa hitam atau putih atau kelabu ketika seorang menjadi tua,
tetapi ada juga yg kelabu (beruban) pada usia muda karena factor
herediter.
– Orang albinisme (tidak adanya pigmentasi secara partial atau total) terjadi uban sejak lahir karena mempunyai factor genetic.
-Tekstur rambut perlu dilihat tentang :
. rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus.kcuali
pada daerah axial dan pubis.
. Rambut tebal .berombak,kering dan mudah patah,rambut berminyak
. rambut yang mudah patah dan kering akibat pewarna rambut yang
berlebihan.atau karena pemakaian produk rambut komerssial yang
berlebihan.
b.2.Distribusi.
Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang
Wanita :
– kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan ;
mencabut rambut,pemakaian bahan pewarna,minyak rambut,pemakai
preparat kemotherapi,infektie jamur,dan penyakit kanker pada kulit ke
pala
b3.Perubahan lain.
Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada
saat wanita mulai menfause.(ketika hormone estrogen tidak berfungsi
lagi Terutama sekali di daerah wajah.
Pengkajian terhadap masalah psikososial
Kelainan dermatologis dapat membuat pasien merasa saakit yyang berkepan
jangan sehingga timbul :
– Depresi, prustasi kesadaran diri dan penolakan.
– Akibat gatal-gatal dan iritasi kulit yang berkepanjangan,membuat pasien mengalami gangguan tiddur,ansietas dan depresi yang pada akhirnya akan menimbulkan masalah citra diri dan hubungan interper
Personal.
Evaluasi Diagnostik.
Dermatologie merupakan keahlian yang orientasinya visual,disamping –
– mendapatkan riwayat pasien.
– Melakukan inspeksi tehadap lesi primer dan sekunder.
– Diagnostic tertentu untuk membantu mengenali kelainan kulit seba
gai berikut :
1. Biopsi kulit.untukmendapatkan jaringan bagi pemeriksaan microscope
dengan eksisi,dengan penusukan dengan alat khusus (skin Punch)
terhadap nodul.
2. Immuniflurosine,mengkombinasikan antigen atau antibody dengan zat
Fluorokrom ( antibody dapat berpencar dengan mengikatkan pada zat warna)
– Ip direct test untuk mendeteksi autoantibody terhadap bagian bagian
Kulit.
– IP indirect test,mendeteksi antibody yang spesifik dalam serum pasien.
3. Patch test,untuk mengenali substansi yang menimbulkan alergi pada
tubuh pasien.dengan cara aplikasi allergen dibawah plester,jika terja
di dermatitis akan menimbulkan reaksi :
– Positif Lemah ; apabila ada kemerah-merahan,tonjolan halus dan gatal-gatal.
– Positif Sedang;apabila ada papulla,dan gatal-gatal.
– Positif kuat,adaanya bulla,nyeri serta ulserasi
Sebelum dan Sesudah pelaksannaan patch test tidak boleh menggunakan obat kortison.
Sampel masing-masing bahan test dalam jumlah yang sedikit dibubuhkan
Pada plester berbentuk cakram.
Penatalaksanaan pasien gangguan kulit
Tujuan terapi adalah :
1. Mencegah kerusakkan pada kulit yang sehat.
2. mencegah infeksi sekunder.
3. mengembalikan proses inflamasi.
4. Meredakan gejala.
– Kulit yang terkelupas dengan deskuamasi yg luas/kecil sangat rendaan mengalami keruskkan.
. Pada saat mandi hendaknya menggunakan sabun bayi yang lembut dan berlemak ( superfatted mild soap ) atau larutan antiseptic
pengganti sabun.
. Mengeringkan bagian kulit yang basah dengan handuk lembut.
. Pada saat mengganti kompres dengan kapas yang dicelupkan dlm
minyak akan membantu melepaskan krusta (kerak),menghilangkan
eksudat atau mengangkat kasa /kapas yang mengering..
. Kasa komprres dapat dibasahi dengan larutan salin (nacl) atau
cairan diresepkan oleh dokter untuk melepaskan/melunakkan kasa yg
mongering.
– Mencegah infeksi sekunder.(sebagian lesi dgn permukaan yang me
Ngandung pus menjadi sumber Infektie.
. Perawat harus melakukan proteksi terhdap penularan dengan menggunakan sarung tangan steril.pada saat inspeksi kulit pasien atau
mengganti kasa balutan.
. Pembuangan kasa yang terkontaminasi harus dibuang ke tempat yg sudah ditentukan dengan prosedur.
. Mengembalikan proses inflamasi tergantung tipe lesi kulit,menentukan penatalaksanaan apakah dengan pengobatan local atau sistemik.
. Jika terdapat inflamasi (ada merah,panas dan bengkak) juga merembes, sebaiknya memakai kompres basah atau larutan untuk meredakan inflamasi.
. Pada keadaan yang kronik jika permukaan kulit tampak (kering dan bersisik dengan menggunakan preparat :
. Emulsi (larutan dan air ) krim, salep atau pasta Setiap obat
jika terlihat tidak ada perubahan atau malah responnya lebih
parah,maka segera menghubungi dokter.
. kebershasilan /kgagalan terafi kulit tergantung instruksi yg
memadai / motivasi pasien dan dukungan petugas kesehatan.
Balutan untuk gangguan kulit.
1.Balutan basah,untuk kelainan kulit yang bersifat (vesicular, pustuler dan ulseratif).
Untuk inflamasi kulit yang akut dan mengeluarkan secret (baik ste
Ril maupun non steril ).kompres basah ini akan :
a. mengurangi inflamasi (akan menimbulkan kontriksi pembuluh darah ) mengurangi aliran darah setempat.
b. Membersihkan kulit,eksudat,krusta,skuomosa,dan krusta.
c. Mempertahankan drainage pada daerah yg terinfeksi.
d. Meningkatkan proses penyembuhan( merangsang pembentukan granulasi jaringan baru).
Kompres basah ini menggunakan :
– Air ledeng (bersih) air salin (nacl )
– Preparat lain ,Laruran Perak nitrat,larutan burowi,Kalium permanganate 5% secara tertutup untuk mengurangi evaporasi.
ajeng14devy 